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Gracias por elegir UC Irvine Health para sus necesidades de atención médica.

Por favor complete y envíe de inmediato el formulario de evaluación adjunto para obtener asistencia financiera. El formulario de selección debe completarse por completo. Envíe el formulario completo con la documentación que figura a continuación en un plazo  para que le podamos dar una respuesta a su asistencia requerida. 

Por favor incluya la siguiente información con la aplicación:

  • Copia de los impuestos del 2017 incluyendo sus W-2 y formas 1099
  • Los últimos dos talones de cheque
  • Copia de cuentas de banco de los últimos dos meses

La documentación faltante puede retrasar el procesamiento de su solicitud y podría dar lugar a una denegación de asistencia financiera. Si le falta algo de la documentación anterior, escriba una explicación de por qué esta información no está disponible.

Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame al Oficina de negocios compartida al (833) 353-7700. De lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 4 p.m.

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